投保容易索赔难与保险教育

投保容易索赔难与保险教育

刘紫云

（江西财经大学金融学院保险系 江西南昌 330013）

“天有不测风云，人有旦夕祸福”，此言揭示了风险理论的三个基本问题：1、“风险的普遍性”——天灾人祸无处不在，人们在现实生活中会遇到突发不幸事件；2、“风险的不确定性”——何时何地发生何种天灾人祸以及造成的损失有多大是不以人的意志为转移的；3、“风险需要管控”——无论个人、企业、社会遇到突发事件最终需要资金解决问题。

突发事件发生在某些家庭或企业称之为私人风险，例如，个人遭遇车祸、某企业遭受火灾。当所有家庭或企业共同面临的突发事件称之为公共风险，例如SARS疫病暴发，全民基本医疗问题与养老问题。

市场经济体制决定了政府职能是重点防范公共风险，保障公共安全，而政府防范公共风险能力视中央财政与地方财政能力而定；对于私人风险人们只能用自愿聚集起来的商业保险资金进行自愿相互保障。

提及商业保险，人们自然联想到“投保容易索赔难”而心有余悸。然而，将复杂而对民众确实有益的具有风险控制的商业保险概括为“投保容易索赔难”是典型的保险基本知识匮乏的表现。

产生“投保容易索赔难”问题的原因是多方面的。第一，营销员方面的原因。营销员的薪酬机制以及文化水平参差不齐，在经过十几天的突击性培训后就上岗营销保单，难免出现对保险产品理解不透彻，过失误导甚至故意误导消费者倾向。第二，保险公司方面的原因。我国保险业起步晚，严格的说，1993年全启动；发展快，每年以30%以上增长速度增长，保险人才培养跟不上，特别是精通保险理赔业务的人才相对稀缺。少数赔案处理不当，引起消费者对保险公司的强烈不满。第三，消费者方面的原因。消费者在买保险时，往往只听营销员介绍，没有仔细阅读保险条款。对于营销员的夸大其词，没有掌握书面材料，以致发生保险纠纷时，拿不出有效的证据。没有获得应有的赔偿，产生怨气。

保险是一项投保人只须要交纳千分之几的保险费，一旦发生了保险责任范围内的损失，保险公司就必须给与千倍赔偿的商业活动。它不是等价交换，是一种对价交换，是一项“四两拨千斤”的活动。为了保证这项活动的正常进行，各国保险法律对于保险活动交易双方均设置了一些限制。

一、保险法律对投保人、被保人的限制

第一，是否具有“保险利益”。也就是什么人有权力买保险。保险法律规定：

对财产具有所有权、经营权、抵押权、股权、债权的人可以为财产购买保险。如某人对自己的房屋可以买财产保险，某人对租赁房屋也可以买财产保险。还可以为自己应承担的民事赔偿责任购买保险。如车主可能过失压死压伤行人，因而可以购买交强险。

对于人身保险：1、本人；2、家庭成员之间；3、近亲属与本人形成了抚养、赡养、扶养关系，可以为其购买保险，但第三类人员中不能为12岁以下孩子购买以死亡为给付条件的保险。4、与投保人有劳动关系的劳动者；5、被保险人同意投保人为其订立保险合同，具体包括：（1）债权人为债务人保险以债务为限；（2）合伙人为其任一伙伴保险；（3）委托人对受托人保险。

违反这个法律规定，保险合同自始无效，保险公司可以不赔偿。

案例1、李婷和刘阳是一对大学恋人，毕业后天各一方，但依然深爱对方。刘阳生日前一周，为了给刘阳一个意外惊喜，李婷亲自到保险公司为刘阳购买了一份人寿保单。就在刘阳生日那天，刘阳不幸出了车祸，意外死亡。李婷悲痛之余，想起了那张为刘阳买的人寿保单，要求保险公司赔偿。保险公司该不该赔呢？比照保险法规定，恋人之间没有保险利益，不能买保单，所以，保险合同自始无效，保险公司可以不给付，视情况可以考虑是否退还保险费。

第二，是否履行了“最大诚信原则”。就是投保人在买保险时，是否如实告诉了保险公司关于保险标的的重要情况。对于财产保险来讲，投保人在买保险时，必须如实告诉保险公司关于投保财产的实际价值、坐落地点等有关情况。对于人身保险来讲，投保人在买保险时必须讲清楚自己与被保险人的关系、被保险人的年龄以及身体状况。投保人在买保险时，无论过失、还是故意不如实告诉保险公司上述情况，视为违反最大诚信原则，保险公司可以拒赔。

案例2、英国有甲、乙两个船老板，都花了5千英镑买了一艘船。甲在投保时，明确告诉保险公司船舶价值5千英镑，要求保险公司在出了保险责任范围内的事故时，按2万英镑给与赔偿。保险公司同意承保，出具保单。而乙老板的船价值也是5千英镑，在投保前的一个月，他曾表示愿意以3千英镑的价格将船卖给任何人。但是，他在投保时并没有把这一信息告诉保险公司，保险公司也出具保单同意承保。在保险期限内船舶发生了事故，甲、乙船老板都要求保险公司赔偿。保险公司都拒绝赔偿。俩老板都将保险公司告上法庭。法院判决结果是：要求保险公司赔偿甲老板2万英镑，同意保险公司不赔偿乙老板5千英镑。为什么？理由在于：甲老板的保险公司犯了“弃权，禁止反言”错误。也就是说，投保时，保险公司明知船舶价值5千，同意按2万承保，到发生事故时，应该按2万进行赔偿，不能反悔。乙老板在投保时，没有告诉保险公司，上个月他愿意以3千英镑将船卖给任何人的信息，不论他是忘记了，还是有意不告诉，都属于违反了诚信原则行为，发生了事故，保险公司可以不赔。

案例告诉我们，投保人在买保险时，尽可能如实回答保险公司提出的问题。不要被保险公司找出任何拒绝赔付的理由。

第三，是否符合“近因原则”。这是判断发生的事故是不是保险人应该承担赔付责任的原则。

案例3、某人买了意外伤害保险，一天，他驾车外出遭遇车祸，住院2个月，身体完全康复出院。事后，他拿着住院发票，要求保险公司保销她的医疗费，保险公司应该给他报销吗？显然不行，因为意外伤害保险只承担死亡、残疾责任（非死即残），而不承担意外伤害医疗费责任。某人要想获得这笔医疗费的赔偿，必须购买意外伤害住院医疗保险。

“近因”的认定，是保险理赔技术难题，受理赔人员专业水平、公正立场影响较大，这往往是消费者与保险公司纠纷的症结所在。

第四，事故是否发生在保险合同生效期限内。合同成立不等于合同生效，只有发生在保险合同有效期内的事故，保险公司才给予赔偿。

案例4、某女士在2005年11月1日购买了一份女性重大疾病保险，该保险的观察期为90天，2006年1月10日，女士被查出患有乳腺癌，属于重大疾病保单的保险责任。2006年1月20日她向保险公司提出理赔请求。但保险公司做出了拒赔决定。为什么？

这是因为，为了防止带病投保，国际、国内保险公司都在重疾险合同中设置了等待期条款。短期健康险的等待期为90天，长期健康险的等待期为180天。被保险人得到保险公司的保险单要等到90天或180天之后保险责任才开始。该案中，许女士从买单到查出病情在40天之内，没有达到等待期规定，保险合同成立但保险责任还没有正式生效，许女士当然也就无法得到赔偿，但可以退还保险费。

除了上述四项基本要求，对于财产保险还设有“损失赔偿原则、重复保险条款”等等限制。对于人身保险产品，还设有既往病史条款、大额保单与小额保单生效时间不一致等等限制。

案例5、有二位先生，1995年都购买终身寿险保单，一人保险金额为5万，称为小额保单；另一人保险金额10万，当时称为大额保单。二人都交了首期保险费，后者按保险公司要求还体检了。二人都得到了保险公司的收款收据。不久后都在外出旅途中遭受意外，一个溺水身亡，一个车祸身亡。二人的母亲都在处理孩子的丧事后清理遗物时发现了孩子的保险单，都要求保险公司赔偿，对于5万元的赔偿，保险公司很快就赔偿了，而对于10万元的赔偿保险公司则拒绝了。是不是赔款金额大了保险公司就赖账呢？不是，是因为大额保单与小额保单生效条件不一样。前者只要交了首期保险费，保险合同就生效，后者则要求交了首期保险费，还要体检合格得到保险公司的保险单才生效。

一件事故发生，该不该赔，一定要通过保险法律规定的四项基本条件限制以及一些专业条件限制的检验。通过了保险公司应该赔偿，没通过则不给与赔偿。投保人、被保险人必须懂得一些基本保险知识，才能保障自己的合法利益，不能一味责怪保险人“投保容易索赔难”。

二、保险法律对保险人的限制

保险法律对保险人的行为规范也作了一些限制，保险人违反了这些限制，也应该承担责任。

限制一，弃权，禁止反言。只要投保人如实告诉了保险公司关于保险标的的情况，保险公司仍开出保险单，则保险公司属于弃权、禁止反言行为，日后出了事故，保险公司必须承担责任。例如前面讲到的英国甲船老板的案例，就属于这种情况。

限制二，有利于非起草人的解释。

这一限制是：事故发生后，被保险人与保险公司之间对保险条款的解释存在理解上的不一致，诉讼到法庭，法庭用司法解释、行政解释、行业习惯、社会公认解释都不能适应具体个案时，法庭要做出有利于被保险人这一方的判决。

案例6、电工小黄，由单位统一购买了人身意外伤害保险以及意外伤害医疗费用保险。一天，小黄被单位派到某乡镇检修电路。中午在乡镇餐馆吃饭，吃了狗肉。几天后出现急诊，送医院抢救无效死亡。医院诊断结果是，小黄前些天吃的狗肉有狂犬病毒，他因狂犬病毒发作死亡。他妻子要求保险公司赔偿，保险公司对于急诊的医疗费用进行了赔偿，但是对小黄的死亡不赔。双方见诸于法庭。

保险公司拒赔的理由是意外伤害保险单上清楚写明，意外伤害是指：外来的、突然的、剧烈的、非疾病的因素造成对被保险人的伤害。而小黄吃狗肉，虽然符合外来的、非疾病的，但不剧烈、不明显，是自愿有意吃的，所以不能赔。辩护人律师紧紧抓住被保险人吃狗肉一定不知道这狗肉有狂犬病毒这一事实进行申辩，提出，如果小黄明知狗肉有狂犬病毒，仍然坚持要吃，就像日本人冒险吃河豚一样，则不属于意外。而不知道误吃则属于非本意的，应该属于意外伤害，法庭采信了这一解释。小黄家属胜诉，保险公司赔偿了保险金。现在保险公司在保险条款中修改了意外伤害的解释，改成了外来的、突然的、非本意、非疾病的因素造成对被保险人的伤害。这说明，消费者应该对保险条款的解释大胆争议，只要争议的有道理，消费者就可能获胜，并且有助于推动保险理论朝前发展。

当然，对保险人的限制也不止这些。例如，还有自杀条款、不可抗辩条款、防卫时间限制条款等。防卫时间限制条款是说买了健康保单，对于2年内的既往疾病，保险公司可以不负责任，过了2年，除非是保单除外责任，保险公司必须赔偿。

再一次强调：保险法律对保险人、投保人双方都有一些限制，大家熟悉这些内容，就能很好的保护自己的利益，因此接受必要的保险教育是必不可少的。

我国国民保险教育体系尚不健全，国民保险教育尚不普及。在保险业高度发达的日本，小学和中学均开设了一门《社会》课，专门讲授社会学知识，其中就包括保险方面的知识，这门课从小学延续到高中，由浅入深，循序渐进，任何一个日本小学生都可以从课堂学到有关保险的知识。台湾财团法人保险事业发展中心也精心编制了一套适应中小学生学习的卡通保险基础知识教材，还经常分年级组开展中小学生保险基础知识作文比赛，以此达到保险教育从娃娃扎起，全面普及国民保险意识之目的。

建议对我省企业领导、政府工作人员开展保险基础知识的培训，使他们明白市场经济体制下商业保险对于企业、政府进行风险防范的重要作用；促进国民经济和谐发展的重要作用。

 [作者简介]  刘紫云，教授、硕士生导师，江西财经大学金融发展与风险防范研究中心专职研究员。现任江西财经大学金融与统计学院保险系主任、中国保险学会理事，江西省保险学会常务理事，研究方向：保险理论与实务、金融工程

(责编：HB)